Pravica do medicinsko tehničnih pripomočkov

Medicinsko-tehnični pripomočki so pripomočki potrebni za zdravljenje ali medicinsko rehabilitacijo. Pravico do medicinsko-tehničnih pripomočkov določata Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Natančneje so v »Sklepu o določitvi nazivov in šifer medicinsko-tehničnih pripomočkov, bolezni in zdravstvenih stanj zavarovanih oseb,pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinsko-tehnični pripomoček« opredeljeni medicinski kriteriji v primeru  katerih je zavarovana oseba upravičena do posamezne vrste medicinsko-tehničnega pripomočka. Na osnovi teh predpisov  Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju:  ZZZS) zagotavlja zavarovanim osebam uresničevanje pravice do medicinsko-tehničnih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Vrste medicinsko-tehničnih pripomočkov :

Medicinsko-tehnični pripomočki iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so: proteze udov, estetske  proteze, ortoze za stabilizacijo udov in hrbtenice, ortopedska obutev, vozički ter ostali pripomočki za gibanje, stojo in sedenje, električni stimulatorji in ostali aparati (npr. za podporo pri dihanju), pripomočki za nego na bolnikovemu domu (postelje z dodatki, sanitarni pripomočki, blazine proti preležaninam), kilni pasovi, pripomočki pri težavah z odvajanjem seča in blata, pripomočki pri zdravljenju sladkorne bolezni, kanile, pripomočki za oskrbo stom, pripomočki za slepe in slabovidne,  pripomočki za sluh in govor, obvezilni material in ostali medicinsko-tehnični pripomočki.

Posamezne vrste medicinsko-tehničnih pripomočkov so podrobneje opredeljene v šifrantu ZZZS, celoten seznam medicinsko-tehničnih pripomočkov s podatki, ki so pomembni za uveljavljanje pravic zavarovanih oseb pa so objavljeni tudi na spletni strani ZZZS.

Standard medicinsko-tehničnih pripomočkov :

Vsak medicinsko-tehnični pripomoček ima standard, s katerim je določena njegova cena, material, iz katerega je oseba neposredno v specializirani prodajalni, lekarni ali pri optiku na podlagi naročilnice, ki jo izda pooblaščeni zdravnik.

O upravičenosti do zahtevnejših medicinsko-tehničnih pripomočkov na predlog pooblaščenega zdravnika odloča imenovani zdravnik ZZZS ali zdravstvena komisija ZZZS z  odločbo. Pravico do ahtevnejšega pripomočka uveljavlja zavarovana oseba v specializirani prodajalni, lekarni ali pri optiku oz. izposojevalnici na podlagi naročilnice, potrjene s strani imenovanega zdravnika ZZZS. Predpisani pripomoček

postane trajna last zavarovane osebe oz. ga v primeru izposoje dobi v uporabo v skladu z naročilom zdravnika.

Pravica zavarovane osebe do proste izbire dobavitelja medicinskotehničnega pripomočka:

Pravica zavarovane osebe je, da na podlagi izdane naročilnice izmed pogodbenih partnerjev ZZZS sama izbere specializirano prodajalno, lekarno ali optika pri katerem bo uveljavljala pravico do medicinsko-tehničnih pripomočkov. Seznam teh partnerjev je objavljen v ZZZS brošuri "Kako do zdravnika", ki je zavarovanim osebam brezplačno dostopna na območnih enotah ZZZS ali preko spletne strani ZZZS. Izjema pri tem so lahko le zavarovane osebe, ki bivajo v domovih starejših občanov in drugih socialnih zavodih in so upravičene do inkontinečnih pripomočkov v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. V teh primerih domovi starejših oz. drugi socialni zavodi na podlagi posebnega pisnega pooblastila zavarovane osebe, izberejo praviloma enega izmed pogodbenih partnerjev ZZZS, ki na podlagi izdane mesečne zbirne naročilnice zagotavljajo inkontinečne pripomočke za vse zavarovane osebe, ki bivajo pri njih.

Pravica do medicinsko-tehničnih pripomočkov

Specializirana prodajalna, lekarna ali optik je dolžan osebam, ki so obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovane, zagotavljati standardne medicinskotehnične pripomočke brez doplačil. V primeru, da zavarovana oseba v specializirani prodajalni, lekarni ali pri optiku zahteva ali predhodno soglaša, da se ji izda kvalitetnejši pripomoček, katerega cena je višja, kot to določa cenovni standard, mora

razliko med zneskom cenovnega standarda in dejansko ceno plačati zavarovana oseba sama.

V kolikor pripomoček, ki je opredeljen kot standardni, za zavarovano osebo zaradi njenega zdravstvenega stanja ni funkcionalno ustrezen, velja načelo, da je zavarovana oseba upravičena do pripomočka, ki je funkcionalno ustrezen in najcenejši na slovenskem trgu. Potrebo po dražjem pripomočku ugotovi pooblaščeni zdravnik, o upravičenosti pa odloča ZZZS.

Trajnostna doba pripomočka je obdobje, pred iztekom katerega zavarovanec ni upravičen do novega pripomočka v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Trajnostne dobe pripomočkov so glede na njihovo naravo in način uporabe različno dolge. Po preteku trajnostne dobe je zavarovana oseba upravičena do novega pripomočka, če zdravnik ugotovi, da je prejšnji funkcionalno neustrezen ali neuporaben in se ga ne da popraviti ali prilagoditi.

Zavarovana oseba ima pravico do novega pripomočka še pred  iztekom trajnostne dobe, in sicer v primeru anatomskih in funkcionalnih sprememb, zaradi katerih je postal pripomoček neustrezen in se ga ne da predelati z manjšimi stroški od 50% vrednosti novega pripomočka. Predlog za nov pripomoček pred iztekom trajnostne dobe poda pooblaščeni zdravnik, o upravičenosti pa odloči imenovani zdravnik ZZZS.

Kdaj lahko uveljavljam pravico do medicinsko-tehničnih pripomočkov

Pri uveljavljanju pravice do medicinsko-tehničnih pripomočkov mora biti zavarovana oseba predhodno 6 mesecev prijavljena v obvezno zdravstveno zavarovanje, če uveljavlja pravico do očesnih in slušnih pripomočkov, za ostale pripomočke pa 3 mesece. Navedeni pogoj o predhodnem zavarovanju ne velja v primerih poškodbe pri delu in poklicne bolezni.

V katerih primerih lahko specializirana prodajalna, lekarna ali optik zahteva neposredno doplačilo za medicinskotehnični pripomoček

ZZZS skladno s predpisi in na osnovi sklenjenih pogodb oz. dogovora s specializirano prodajalno, lekarno, izposojevalnico ali optikom zagotavlja zavarovanim osebam medicinskotehnične pripomočke po standardni ceni in kakovosti brez dodatnih neposrednih doplačil. Doplačilo je potrebno v primerih, ko zavarovana oseba izrecno zahteva nadstandardni pripomoček in ga specializirana prodajalna, lekarna ali optik lahko zagotovi, ali v primerih, ko zavarovana oseba nima sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja za kritje doplačila do polne vrednosti storitev, kot to določa Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.

Uveljavljanje pravice do medicinskotehničnega pripomočka

Medicinsko-tehnične pripomočke, ki so potrošnega značaja, in pripomočke potrebne pri zdravljenju in negi na domu predpisuje izbrani osebni zdravnik zavarovane osebe. Zahtevnejše pripomočke predpisuje zdravnik specialist s svojega delovnega področja. Najzahtevnejše pripomočke, pri katerih je potrebna timska obravnava zavarovane osebe in individualna prilagoditev pripomočka, pa predpisuje zdravnik specialist Inštituta RS za rehabilitacijo. Pooblaščeni zdravnik mora ob predpisu novega pripomočka upoštevati trajnostno dobo istovrstnega predhodno prejetega pripomočka. Podatke o že prejetih pripomočkih zdravnik pridobi iz zdravstvene evidence zavarovane osebe, s kartice zdravstvenega zavarovanja oz. neposredno iz računalniške zbirke podatkov ZZZS. Na naročilnici za izdajo medicinskotehničnega pripomočka so poleg administrativnih podatkov o zavarovani osebi in zdravstvenem zavarovanju zapisani tudi podatki o vrsti, količini in obdobju, za katero naj se pripomoček

izda, izdela ali izposodi.

Izdaja in prevzem medicinskotehničnega pripomočka

Medicinsko-tehnični pripomoček dobi zavarovana oseba v pooblaščeni specializirani prodajalni, lekarni ali pri optiku oz. si ga izposodi v pooblaščeni izposojevalnici, ki ima za to ustrezno pogodbo z ZZZS - njihov seznam je objavljen v ZZZS brošuri »Kako do zdravnika«. Pooblaščena specializirana prodajalna, lekarna ali izposojevalec ima na vidnem mestu nameščeno zeleno nalepko. Zavarovana oseba izkazuje pravico do pripomočka z naročilnico, ki jo izda pooblaščeni zdravnik in kartico zdravstvenega zavarovanja.

Zavarovani osebi v času zdravljenja v bolnišnici, zdravilišču ali socialnem zavodu zagotavlja pripomočke izvajalec zdravstvenih storitev, ki zagotavlja tudi pripomočke, ki se vgrajujejo v telo.

Specializirana prodajalna, lekarna ali optik oz. izposojevalnica mora zavarovanim osebam izročiti kakovostne pripomočke v skladu s standardi, predložiti garancijski list, navodila za uporabo v slovenskem jeziku ter seznam pooblaščenih servisov. Specializirana prodajalna, lekarna ali optik oz. izposojevalnica mora ob izdaji novega medicinsko-tehničnega pripomočka spoštovati garancijsko dobo, nuditi brezplačna popravila v času garancije ter imeti v ta namen organizirano službo za vzdrževanje in servisiranje pripomočkov ves čas njihove življenjske dobe.

Stroške reklamacij in popravil pripomočka, ki so nastali med garancijsko dobo in ki niso posledica neustreznega in nestrokovnega ravnanja zavarovane osebe, je dolžna poravnati specializirana prodajalna, lekarna ali optik oz. izposojevalnica. Za čas popravila so specializirane prodajalne, lekarne ali optiki oz. izposojevalnica dolžni zavarovani osebi zagotoviti nadomestni pripomoček.

Pravica zavarovanih oseb do popravil in vzdrževanja medicinsko-tehničnih pripomočkov

ZZZS po preteku garancijske dobe v celoti povrne stroške rednega vzdrževanja vozičkov, pripomočkov za sluh in govor, pripomočkov za vid, koncentratorjev kisika ali drugih virov kisika, protez in ortoz. ZZZS poravna tudi stroške popravil in zamenjav delov teh pripomočkov do 50% vrednosti cenovnega standarda ali nabavne vrednosti pripomočka.

Zavarovana oseba lahko uveljavlja pravico do popravila in vzdrževanja le na podlagi predhodno potrjenega predračuna s strani ZZZS. Predhodna potrditev ni potrebna v primerih popravil in vzdrževanja koncentratorjev kisika ali drugih virov kisika in nekaterih pripomočkov za sluh in govor.

Nabava medicinsko-tehničnih pripomočkov v tujini

Zavarovana oseba si lahko s strani pooblaščenega zdravnika predpisani medicinsko-tehnični pripomoček nabavi tudi v tujini, razen če gre za pripomočke, ki so predmet izposoje. V primeru nabave medicinsko-tehničnega pripomočka v tujini ZZZS na podlagi naročilnice in računa povrne dejanske stroške, vendar največ do višine cenovnega standarda. V primeru nabave pripomočka v tujini zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov za vzdrževanje, in sicer tudi za tiste pripomočke, ki so navedeni v prejšnjem poglavju.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije 

Dodatne informacije:

• pooblaščene uradne osebe na izpostavah, območnih enotah in Direkciji ZZZS,
• avtomatski telefonski odzivnik ZZZS na tel. št. 01/30 77 300,
• spletna stran http://www.zzzs.si,
• ZZZS območna enota Celje, tel. št. 03/42 02 000,
• ZZZS območna enota Koper, tel. št. 05/66 87 200,
• ZZZS območna enota Krško, tel. št. 07/49 02 490,
• ZZZS območna enota Kranj, tel. št. 04/23 70 100,
• ZZZS območna enota Ljubljana, tel. št. 01/30 77 200,
• ZZZS območna enota Maribor, tel. št. 02/29 09 300,
• ZZZS območna enota Murska Sobota, tel. št. 02/53 61 550,
• ZZZS območna enota Nova Gorica, tel. št. 05/33 81 000,
• ZZZS območna enota Novo mesto, tel. št. 07/39 33 500,
• ZZZS območna enota Ravne na Koroškem, tel. št. 02/82 10 100.

Pravne podlage, ki opredeljujejo pravico in postopek uveljavljanja pravice do medicinsko-tehničnih pripomočkov:

• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS št. 72/2006 - ZZVZZ-UPB-3, 91/2007 in 76/2008),
• Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS št. 30/2003, 35/2003, 78/2003, 84/2004, 44/2005, 86/2006, 90/2006, 64/2007, 33/2008 in 71/2008),
• Sklep o določitvi nazivov in šifer medicinsko-tehničnih pripomočkov in bolezni in zdravstvenih stanj zavarovanih oseb, pri katerih jim je zagotovljen posamezni medicinskotehnični pripomoček (Upravni odbor ZZZS z dne 18.5.2005 s kasnejšimi dopolnitvami),
• Sklep o določitvi cenovnih standardov medicinsko-tehničnih pripomočkov.
• Navodilo o predpisovanju medicinsko-tehničnih pripomočkov na Naročilnico za medicinsko-tehnični pripomoček
• Navodilo za uresničevanje pravice zavarovanih oseb do pripomočkov za vid.
• Navodilo o zagotavljanju predlog, hlačnih predlog (pleni c), posteljnih predlog ali nepropustnih hlačk v socialnih in drugih zavodih na Mesečno zbirno naročilnico.